Giderek artan sayıdaki şiddet ve malpraktis davaları başta olmak üzere son yıllarda sağlık hizmetlerindeki sorunlar, hekimleri giderek daha fazla defansif (savunmacı-çekinik) tıbba itiyor. 

Defansif tıpta hekim risk almaktan kaçınıyor. Bunun için ya hastadan çok fazla test istiyor ya da bazılarına müdahaleden (örneğin ameliyat etmekten) kaçınıyor.

Defansif tıp aslında bir sonuç. Kaybeden tüm toplum. Ekonomik maliyetiyse çok yüksek. 

Hatay’da üniversitede çalışan hekimler arasında yapılan bir araştırmada hekimlerin yüzde 67’sinin defansif tıp uygulamalarının ‘ileri’ veya ‘çok ileri’ derecede olduğu, yüzde 28’inin de orta düzeyde olduğu saptanmış. Yani hekimlerin yüzde 95’i orta veya daha ileri seviyede uyguluyor. Ünvanlarına bakıldığındaysa öğretim üyeleri ile asistanlar arasında önemli bir fark görülmüyor. Aynı araştırmaya göre hekimlerin yüzde 85’i malpraktisle ilgili konular medyada yer aldıkça, mesleğini yaparken tedirginlik hissediyor.

İstanbul Okan Üniversitesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Tuğrul Erbaydar’la defansif tıbba zemin hazırlayan etkenleri konuştuk. 

Hiç kuşku yok ki sistemler defansif tıp üzerinde son derece etkili. Türkiye örneğinde olduğu gibi, sağlığın ticarileştiği, kamuda sağlık hizmetinin performansa indirgendiği, özel sağlık kuruluşlarının zaten kâr odaklı olarak yapılandığı bir sistemde hasta hekim işbirliği giderek zayıflıyor.

Mevcut sistemin hekimleri en kısa sürede en fazla sayıda hasta bakmaya, yüksek getirili işlemlere yönelmeye, yetersiz idari destekle aşırı çalışmaya zorlarken, hastaları da en fazlayı talep etmeye teşvik ettiğini belirten Erbaydar, “Bu karşılaşmada sorunlar çıkması kaçınılmaz” dedi.

Hekimin hasta yararını en yüksek değer olarak gördüğü ve hastanın hekimine güvendiği işbirliği zemini giderek ortadan kalkıyor. Bunun yerini bir dizi algoritma, yabancılaşma ve ‘kâr maksimizasyonu’nun aldığını vurgulayan Erbaydar, değerlendirmesini şöyle sürdürdü:

“Süreçte ortaya çıkan bütün sorunlarda sağlık çalışanları (çoğunlukla hekim) ve hasta karşı karşıya kalıyor. Siyasilerin doktor düşmanı söylemleri, toplum genelinde artan güvensizlik bütün bunlar bir araya geliyor ve sağlık çalışanlarına yönelik şiddet ve malpraktis davaları ortaya çıkıyor. Bu manzarada doktorların kendilerini korumaya alma gereksinimi duyması çok anlaşılır bir durum.”

‘Ne olur ne olmaz diye çok test isteniyor’

Erbaydar sağlık hizmetlerinin tüm basamaklarında defansif tıbbın uygulanabildiğini belirtti: “Örneğin birinci basamakta, aslında elindeki olanaklarla tanı ve tedavi için karar verebilecek durumda olan bir aile hekimi, ‘ne olur ne olmaz’ diye hastasını hastaneye yönlendirebiliyor.  

Buna karşın ileri teknolojiye sahip bir hastane ortamındaki uzman hekim rahatça karar verip müdahale edebileceği bir sağlık sorunu için yine ‘ne olur ne olmaz’ diye çok sayıda konsültasyon ve laboratuar inceleme isteyerek hareket etmeyi tercih ediyor. 

İkinci basamak niteliğindeki bir hastanede yapılabilecek bir ameliyat için doktor bunun üçüncü basamakta yapılmasının daha uygun olacağını söyleyebiliyor veya üçüncü basamak hastanedeki doktor kendini garantiye alabilmek için olası komplikasyonları tekrar tekrar vurgulayarak hastanın -eğer hayati derecede zorunlu değilse- o ameliyattan vazgeçmesine yol açabiliyor veya ameliyattan sonra normal koşullarda izlenebilecek bir hastayı yoğun bakıma yönlendirebiliyor.”

Genç hekimler ‘normal’ sanabiliyor

Erbaydar’a göre en temel neden, sözel veya fiziksel şiddete maruz kalma endişesi veya malpraktis iddiasıyla şikayet ve dava edilme endişesi. Diğer yandan defansif tıp uygulamaları bir kısın döngüye de dönüşüyor. Çok yaygınlaştığı için, öğrencilik ve asistanlık dönemlerinde kıdemlilerinden böyle görerek, bunun olağan hekimlik tutumu olduğu, iyi hekimlik veya hasta odaklı davranış olduğu algısıyla yetişen hekimler de artıyor. Erbaydar, “Defansif uygulamalar ‘normal’leşirken, hekimliğin sanat yönü zayıflıyor” dedi.

Açılan tıp fakültelerinin yetersizliği, eğiticisi olmayan kliniklere uzmanlık öğrencisinin yerleştirilmesi genç hekimlerin kendilerine güvenlerinde etkili mi? Erbaydar bu soruşu şöyle yanıtladı: “Tıpta uzmanlık eğitiminde ciddi sorunlar olduğu bir gerçek. Ancak defansif tıp uygulamasının nedenleri arasında bunun büyük bir payı olmadığını söyleyebilirim. 

Yakın zamanda yapılan bir araştırma, bu konuda bazı ipuçları veriyor. Araştırmacılar, Türkiye’nin çeşitli hastanelerinde acil servislerde çalışan hekimlerin defansif tıp uygulamalarını ve görüşlerini değerlendirmişler. Çok dikkat çekici bir bulgu, pratisyen hekim, acil tıp uzmanı, doçent veya profesör düzeyinde hekimlerin defansif tıp uygulama sebepleri birbirine çok yakın bulunmuş.

Malpraktis ve dava edilme kaygısı yönünden bakıldığında da pratisyen hekimlerin kaygısı diğerlerinden biraz daha fazla olmakla birlikte, bu fark çok az ve genel olarak bütün gruplarda birbirine çok yakın düzeyde. 

Diğer yandan, il ve ilçe hastaneleri arasında belirgin bir fark olduğu, İlçe düzeyindeki hastanelerde çalışanlar açısından çalışma ortamından kaynaklanan baskıların daha fazla olduğu ve bu grubun şiddete uğrama ve şikayet ya da dava edilme kaygılarının da daha fazla olduğu görülüyor. 

Burada kurumsal yapının bireysel özelliklerden daha önemli olduğu anlaşılıyor. Bunun yanında, ilçe düzeyindeki sosyal yapının da önemli etkisi bulgulara yansımış olabilir; çünkü olayın bir tarafını da toplum oluşturuyor.”

‘Maalesef bazı hekimlerin de katkısı var’

Diğer yandan özellikle internetteki gelişmelerle doğru ya da yanlış her türlü bilgiye ulaşmak mümkün. Hasta-hekim ilişkisini değiştiren faktörlerden biri de bu gelişmeydi. Erbay bunun defansif tutuma katkısı olduğunu düşünüyor: “Bilhassa sosyal medya aracılığıyla yayılan bilgi kirliliği de toplumdaki güvensizliğe ve bunun karşı reaksiyonu olarak defansif tutumlara katkıda bulunuyor.

Aslında toplumda sağlık okuryazarlığının artması olumlu, istenen bir durum. Toplumun sağlık bilgisinin artması, hastaların kendi sağlığı ile ilgili konularda doktoruna sorular sorması, seçenekleri tartışabilmesi iyi bir şey. Ama yaşanan bu değil. 

Bilgi kirliliğiyle kafası karışmış, bilim karşıtı kampanyalarla doktora güveni sarsılmış hastanın durumunu sağlık okuryazarlığı olarak tanımlamak mümkün değil. 

Bu arada maalesef -az da olsa- ‘bulanık suda balık avlama’ya yönelen hekimler de olabiliyor. Örneklerini pandemi sırasında medyatik olmayı seven bazı örneklerde gördük. Bunlar da var olan soruna katkıda bulunuyorlar. 

Bu güvensizlik ortamında hekimlerin kendilerini şiddete ve idari, hukuki problemlere karşı korumaya alması çok anlaşılır bir durum.”

Artık halk sağlığı sorunu

2022’de yayınlanan bir araştırmada, Türkiye’de bir üniversite hastanesinin polikliniklerinde defansif tıp uygulamalarına bağlı olarak toplam maliyetin yüzde 1,6 arttığı saptanmış. Sadece devlet hastanelerinde yılda bir milyarın üzerinde muayene yapıldığını göz önüne alınca sorunun ekonomik boyutunu kestirmek zor değil. 

Erbay defansif tıp uygulamalarının artık halk sağlığı sorununa dönüştüğünü söyledi: “Toplumda yaygın olarak görülen ve önemli etkilere yol açan sorunları, önemli halk sağlığı sorunları olarak tanımlarız. 

Defansif tıp uygulamaları da birçok durumda hastalığın tanı ve tedavisinin gecikmesine, kimi zaman da aksamasına ya da komplike sağlık sorunlarının çözümsüz kalmasına yol açıyor. Önemli halk sağlığı sorunu özelliği taşıyor. 

Bunlardan başka, sağlık sisteminin efektif işleyişini bozarak ve maliyetleri yükselterek sağlık ekonomisine de zarar veriyor. Her durumda, en büyük zararı doğrudan veya dolaylı olarak hastalar ve genel olarak toplum görüyor.

Sağlık Bakanlığı meselenin farkında. Ancak sorunun kök nedenlerine yönelik bir müdahale henüz yok.”

Kazanan taraf: Endüstri

Sorun hekime, hastaya, devlete kaybettiriyor. Ancak kazanan da var. Erbay büyük kazananın, ilaç ve tıbbi teknoloji endüstrisi olduğunu ifade etti: “Bu durumdan memnunlar ve kazançlarını artırmak için bilinçli bir çaba içindeler. Mesela geliştirdikleri yeni teknolojileri pazarlamak için ‘altın standart’ olarak, malpraktis tehlikesine karşı güvence olarak sunabiliyorlar.

İlaç şirketleri klinik standartların oluşturulmasında lobicilik faaliyetleri, sahte araştırma yayınları yoluyla etkili oluyorlar. 

Şimdi de tıpta kullanıma giren yapay zeka algoritmaları yoluyla etkili olabilecekleri yönünde işaretler var. Malpraktis baskısı altında hekimlerin, önlerine konan standartları veya algoritmaları sorgulaması çok zor.”